CURS DE PSICOSOMÀTICA I PSIQUIATRIA D’ENLLAÇ: LA SALUT MENTAL EN EL PACIENT MÈDICO-QUIRÚRGIC, 2023-2024

La salut mental del pacient amb patologia mèdica o quirúrgica és l‘objectiu de la Interconsulta i Psiquiatria d’Enllaç. Aquesta és la disciplina psiquiàtrica que tracta la morbiditat psíquica en el pacient mèdic-quirúrgic o de medicina general. Ocupa una posició d’intersecció entre la medicina i la psiquiatria atenent problemes adaptatius, psicopatologies coincidents, psicopatologies amb greus repercussions somàtiques, trastorns mentals orgànics, psicopatologies desencadenants i somatitzacions; també té com objectiu l’estudi de la relació metge-malalt, les seves vicissituds i la seva repercussió en la malaltia i la seva evolució.
Històricament la Psiquiatria d’Enllaç va sorgir de la Medicina Psicosomàtica. En la definició de la Medicina Psicosomàtica hi ha moltes divergències i ambigüitats. Lipowski, senyala els tres factors interrelacionats que conjuntament defineixen el seu abast: l’estudi de la relació dels determinants biològic, psicològic i social de la salut i la malaltia; una aproximació holística a la pràctica de la medicina, i les activitats clíniques en la interfície de medicina i psiquiatria incloses sota l’epígraf d’Interconsulta i Psiquiatria d’enllaç. L’ús de psicosomàtic com adjectiu referint-se a trastorns especials en els que els factors psicològics juguen un paper etiològic fonamental, ha portat a la confusió.
En coincidència amb el canvi que experimenta l’atenció psiquiàtrica, els grans hospitals psiquiàtrics van perdent importància mentre que la psiquiatria es comença a exercir en els hospitals generals. Hi ha un seguit de factors que afavoreixen que això succeeixi: des del moviment antipsiquiàtric fins a l’evolució de la pròpia medicina en el nostre país passant pel factor clau en tot el procés com va ser l’aparició de la Llei General de Sanitat de 1986, que fa desaparèixer el criteri de discriminació eliminant les diferències entre malalts i per tant igualant la malaltia psiquiàtrica a qualsevol altre malaltia.
El model biopsicosocial ha reconegut el nombre ascendent de malalties causades per la combinació de factors biològics i psicològics, i que aquests darrers són importants pel pronòstic del pacient. D’aquí sorgeix la necessitat de l’atenció psiquiàtrica d’un nombre cada vegada més ampli de malalts en forma d’Interconsulta i Psiquiatria d’Enllaç, tant pels que presenten simptomatologia psíquica derivada de la seva malaltia física com pels que ho presenten a l’inrevés o sigui malalties físiques que tenen de forma total o parcial la seva etiologia en un trastorn psíquic.
En els últims vint anys la Psiquiatria d’Enllaç ha presentat un important creixement per l’elevada prevalença de patologies psíquiques entre els pacients tractats en les àrees no psiquiàtriques confirmada per diversos estudis que aporten xifres que oscil·len entre el 30 i el 80% i perquè l’activitat d’Interconsulta i enllaç contribueix significativament a una millora en l’assistència del pacient.
Diferenciem la Interconsulta Psiquiàtrica de la Psiquiatria d’Enllaç:
L’activitat d’Interconsulta s’organitza entorn a intervencions concretes sobre una consulta formulada en relació a un determinat pacient d’altres unitats mèdiques o quirúrgiques. Els objectius de la interconsulta psiquiàtrica són, en general garantir la seguretat i estabilitat del pacient dins de l’entorn mèdic, recollir la història i dades mèdiques de les fonts necessàries per avaluar al pacient i formular el problema, portar a terme l’examen de l’estat mental, establir un diagnòstic diferencial i proposar un pla de tractament.
L’Enllaç és la connexió de la psiquiatria amb la medicina, la col·laboració sistemàtica amb altres serveis en una població específica de pacients per assolir l’atenció integral de tots els malalts. Es desenvolupa mitjançant el contacte regular del personal d’Interconsulta amb l’equip peticionari, i el seu principal objectiu és l’assessorament del personal facultatiu i assistencial per reconèixer, manejar i si és possible prevenir els problemes psiquiàtrics del pacient. En aquest sentit es considera necessari el desenvolupament de programes específics, entenent com a tals el conjunt d’actuacions mantingudes de tipus preventiu, assistencial, d’investigació, de gestió i docent dirigides a complir un objectiu ben diferenciat.
Les Unitats de Psiquiatria d’Enllaç busquen l’atenció integral del malalt. Hi ha un seguit de dades o fonaments empírics que justifiquen l’existència d’aquestes unitats que s’integren en equips d’altres especialitats i en connexió amb la medicina general ambulatòria. Aquestes dades han estat recollides mitjançant tècniques fiables, vàlides i replicades en diferents països. Fonaments empírics dels serveis de Psiquiatra d’Enllaç:

1. Hi ha una alta taxa de morbiditat psíquica en pacients mèdic-quirúrgics:
30 – 50% en pacients ingressats
25 – 30% en pacients ambulatoris
Altes taxes en malalties cròniques
2. La comorbiditat psíquica no es detecta amb freqüència, però motiva una excessiva utilització de serveis mèdics i augmenta la incapacitat, morbiditat i fins i tot la mortalitat. En el 89% dels estudis s’ha demostrat que augmenta l’estada hospitalària. S’augmenta el ‘consum de serveis’ després de l’alta hospitalària, controlant la gravetat de la malaltia somàtica. Hi ha un 50% de malalts amb morbiditat psíquica (per aquest ordre, depressió, ansietat, somatització i abús d’alcohol) en el 10% alt de ‘consumidors de serveis’ (30% de totes les visites ambulatòries, 25% de les prescripcions, 50% de les visites a especialistes, 40% de les estades hospitalàries). El risc de requerir un ingrés a psiquiatria augmenta de forma directament proporcional al nombre d’ingressos previs a l’hospital general. S’ha demostrat que la depressió retarda la incorporació a la feina i que dobla el temps d’estada hospitalària.
3. Un tractament integral, de col·laboració de l’equip d’Interconsulta amb els equips mèdic-quirúrgics, optimitza l’assistència i redueix costos. Diversos treballs demostren que l’atenció en salut mental és econòmicament rentable al reduir el cost de l’atenció sanitària. Alguns treballs posen de manifest que els pacients ingressats amb comorbiditat psiquiàtrica generen una estada mitjana superior que aquells que no la presenten, al mateix temps que amb els primers es realitza un major consum dels recursos diagnòstics. Hi ha estudis que demostren que amb la intervenció de les Unitat d’Interconsulta i Psiquiatria d’Enllaç es redueix el temps d’hospitalització tant en els serveis mèdics com quirúrgics. La precocitat de la interconsulta psiquiàtrica escurça de forma molt significativa l’hospitalització dels pacients amb comorbiditat psiquiàtrica i que l’estada mitjana dels pacients amb comorbiditat psiquiàtrica és superior al doble que a la dels que no la presenten.
4. El metge i la metgessa es troben en situacions on hi ha alt nivell d’estrès i experiències de patiment, derivats de l’impredictibilitat, incontrolabilitat i incertesa associades a la malaltia . En relació amb això, sabem que l’estrès que genera una malaltia i les respostes psicològiques associades, depenen més de la percepció que té el pacient de la seva pròpia malaltia que de la malaltia per si . Una intervenció precoç a aquest nivell afavoreix la recuperació del pacient.
5. El maneig adequat de la tecnologia medico-biològica, essent imprescindible, resulta insuficient si el que pretenem és donar una resposta eficaç, eficient i efectiva a la crisi situacional que afronta el malalt. Es necessiten, a més, habilitats de relació per generar l’entorn de confiança que faciliti la intervenció. Els estudis mostren que una bona comunicació entre metge i pacient, es relaciona amb major satisfacció del pacient, major adherència al tractament, millora en la salut general del pacient i una reducció en el nombre de visites mèdiques.
Formar i assessorar als metges a donar males notícies constitueix una necessitat. Un error freqüent quan es donen males notícies és aportar informació insuficient sobre el pronòstic i evitar explorar les preocupacions, pors i sentiments del pacient. Un dels predictors de la presència d’ansietat i depressió és el nombre i intensitat de preocupacions i pors que el pacient presenta.